Тревожният синдром - най-често срещаното, но и най-НЕспецифичното оплакване в амбулаторната психиатрия

Тревожността като емоция вероятно е възникнала еволюционно във връзка с нуждата от по-добра адаптация на човека. При възникване на по-сериозни предизвикателства, които налагат мобилизиране, концентриране, включително и на организма, когато се налага физически сблъсък за оцеляване, тревожността е полезна, защото включва адаптационните механизми, активира личността за справяне с важни проблеми.

От друга страна хроничният стрес води до поддържане на високи нива на тревожност, а това е токсично за организма. Отделят се високи нива стрес невромедиатори, които вместо да подпомагат организма, стават токсични за него. Окастрят се дори рецепторите за молекулите, които ни балансират и успокояват и човек не може да премине в състояние на почивка.

Някои хора са по-уязвими и сравнително малка продължителност или значимост на обстоятелствата водят до отключване на т.нар. генерализирано тревожно разстройство. При него има усещане за неясна застрашеност, усещане като че ли нещо лошо предстои и може да се случи, като например здравословен проблем за тях или за техни близки. Тази свободно плаваща тревожност в днешно време много често се допълва със т.нар. соматизации – телесни симптоми, които имат функционален характер и не се открива потвърждение за тях при множество медицински изследвания. Пациентите месеци наред посещават невролог, кардиолог, гастроентеролог, ендокринолог преди някой да се сети да ги насочи към психиатър. Най-често те са 3 групи – вегетативни, псевдоневрологични и свързани с храносмилателната система.

Вегетативните симптоми най-често са сърцебине, ускорен пулс, играене на кръвното налягане, изпотяване, топли вълни.

Псевдоневрологичните са различни болкови оплаквания, изтръпвания, стягане в гърдите, буца в гърлото, замайване, стягане на челюстта, трудно преглъщане.

Гастроинтестиналният тракт почти винаги реагира – дали със забавен или ускорен пасаж, подуване, парене и др.

Генерализираното тревожно разстройство налага лечение, като често симптомите се поддават на пълно излекуване, но след месеци и години могат отново да се завърнат.

Нелекуваното тревожно разстройство след време често води до спад в биотонуса. Пациентът става вял, появяват се виновностови идеи, и такива за безпреспективност, отчаяние. Когато спадне биотонуса, обаче не се лекува тревожния симптом, а депресията. Ако не се лекува депресията пациентите често намират фатален за тях изход.

Вариант на нормалпсихолоогичната тревожност е реакцията на скръб след загуба на близък. Няма утеха за майка загубила детето си, няма срок, в който да се очаква тези емоции да отшумят. Ако обаче месеци след събитието човек става все по-зле, вместо да се стабилизира е необходимо да се вземат мерки. Реакцията на скръб може да премине в генерализирано тревожно разстройство.

Хората са различни. Някой са по-чувствителни, по-реактивни на случващите се около отях събития, имат тревожна личностова структура. Други по-леко приемат дори неблагоприятните събития около тях. Съответно трябва да разграничаваме дали не се касае по-скоро за личностови, за невротични тенденции, а не за някое заболяване, което да трябва да се лекува. Водещо е разбира се страданието и нарушеното функциониране на индивида, не толкова мащабът на събитията. И тук обичайно се налага да се проведе лечение, но изисква и много повече усилия от страна на пациента за промяна.

Паник атаки – внезапни кризи свързани със срах, бурна вегетативна симптоматика, пациантите често търсят помощ в спешния кабинет. Атаките продължават сравнително кратко. Разбира се, че фонът е тревожен, но те са много по-биологични, възникват при дезрегулация на нарадренергичната система, представляват изръсване на стрес медиатори. Налага се медикаментозно лечение.

Често пациентите идват в кабинета, като съобщават че са тревожни, но същевременно не могат да си намерят място, ходят напред-назад, изискват незабавно да им се помогне. Такова представяне на тревожността представлява всъщност ажитация, която налага съвсем друго лечение.

Тревожността често съпътства редица телесни заболявания. Че какъв друг да е емоционалния фон, когато си болен? При пациенти с тежки хронични заболявания не трябва да се отказва помощ за да им се намали тревожността, въпреки, че водещата причина е друго страдание.

Тревожността съпровожда и други състояния – например употребата на вещества. Един абстинентен пациент (който употребява например алкохол или хероин) се представя с тревожни оплаквания, сърцебиене и др., но външният вид и подробната анамнеза ще ни дадът информация какво да лекуваме – в случая зависимостта.

Тревожността е емоцията, която заедно със страха, е обичайното представяне на пациенти с психоза. Когато страховете извират не от реалността, има странни, често плашещи идеи, чувство за страшеност, усещане, че група лица искат твоето унищожение – страховете ръководят поведението на пациента и бързащият лекар може да определи пациента като тревожен, а не параноиден.

Като заключение, тревожността е може би най-честото оплакване в амбулаторната практика. За да сме полезни на пациентите винаги трябва да се търси второ, трето оплакване, други симптоми. Ако са налице страхове, употреба на вещества, спад в биотонуса, странни идеи, личностова патология, пациентът трябва да се насочи към психиатър за комплексно изследване и лечение.

Лечението на тревожния синдром може да се разгледа по следния начин.

Ако сме определили, че става въпрос за Генерализирано тревожно разстройство – обичайното лечение е медикаментозното - антидепресант, като според оплакванията за кратко се добавя анксиолитик, който да подобрява съня или по-бързо да намали тревожността.

Личностовите разстройства изискват много по-комплексни усилия, като освен избрана таргетна анксиолитична терапия се препоръчва психотерапия, която да подпомогне пациента да промени свои когнитивни и поведенчески схеми за да може да се адаптира по-добре.

Нормалпсихологичната тревожност не е необходимо да се лекува. Тя подобрява адаптацията, подпомага човек да насочи вниманието и да се активира за да преодолее предизвикателствата, които предстоят.

Реакцията при скръб, както и тревожността при възрастни и хронично болни пациенти налага щадящ, но ефективен подход, който се определя индивидуално. Например при по-възрастни пациенти се избягват анксиолитици поради седацията, паметовите нарушения, ортостатичната хипотония.

Ажитацията, тревожността при зависимости, психози налагат друг вид терапия, който е насочена към ядрото на проблема и това е работа на психиатъра.

Психотерапията е важна и при генарализираното тревожно разстройство, като според мен тя винаги е необходима като допълваща медикаментозното лечение. Пациентът трябва да се научи на нови модели на поведение, така че стресът да не го поваля.

Друг немедикаментозен медот за тревожни състояния, който прилагаме в практиката е Неврофийдбек трейнингът (за по-кратко фийдбек или биофийдбек). Това е стравнително нов метод, при който променена (разстроена, абнормна) мозъчна активност се възстановява чрез специализирано трениране с цел възвръщане към нормалните показатели и премахване на оплакванията. Може да се прилага самостоятелно или допълващо по назначение на психиатър за пациенти, които предпочитат да не приемат медикаменти, когато имат лоша поносимост, при бременност, при напълняване или когато няма достатъчен ефект с конвенционална медикаментозна терапия.

Започва се с изследване на състоянието на мозъчните функции чрез ЕЕГ (електроенцефалографско) изследване. Проверява се дали има потиснатост, забавеност или обратното - свръхактивиране на мозъчната кора. Това са ключовите биологични причини, които се проявяват с тревожно-депресивни симптоми. Според установените резултати от ЕЕГ изследването се подготвя протокол (параметри), по който се извършва фийдбек трейнинг. Самият подход представлява трениране на мозъчната активност чрез компютърна програма и специална игра, която се играе единствено с мисълта. По този начин постепенно се тренира достигането на желаното състояние на мозъчна активност - което е било определено като цел. Пациентът се научава да остава все по-дълго в това състояние, вече извън играта, извън медицинския кабинет и оплакванията постепенно отшумяват.

Д-р Марко Ганчев, 8.01.2020 г., списание Medical magazine 01/2020